Hemofilia

Hemofilia adalah penyakit akibat kekurangan factor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex- linked recessive pada kromosom X (X^h).

Terdapat 2 macam hemofilia:

Ø  Hemofilia A: akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII.

Ø  Hemofilia B (Christmas disease): akibat difisiensi atau disfungsi faktor IX.

Terdapat juga hemofilia C yaitu penyakit pendarahan akibat kekurangan faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada gen 4q32q35.

Epidemiologi

Ø  Bermanifestasi klinik pada laki-laki.

Ø  Di Indonesia, diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini.

Ø  Hemofilia A seringdijumpai dibandingkan hemophilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras, geografi dan keadaan sosial ekonomi.

Etiologi

Ø  Mutasi gen

Ø  Riwayat keluarga

Faktor Resiko

Ø  Prevalensi tinggi pada laki-laki.

Ø  Riwayat keluarga yang menghadapi masalah pendarahan atau pendarahan berulang.

Manifestasi Klinis

Pendarahan meruapakan tanda klinis khas yang ditemui pada hemofilia, pendarahan secara spontan atau ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai merangkak. Bergantung juga pada beratnya hemofilia ( aktivitas faktor pembekuan ).

Mekanisme

Faktor stabilisasi fibrin  XIIIa

Ca2+

Xa

X

IXa

IX

XIa

XI

XII

XIIa

releasing

Trombosit

Tromboplastin (faktor III)

Ruptur Jaringan

Tromboplastin Jaringan

Fosfolipid&kompleks lipoprotein

Faktor III

Aktivator Protrombin

Protrombin

Trombin

Ca2+

Fibrinogen

Fibrinogen Monomer

Benang-Benang Fibrin

Benang Fibrin yang berikatan

VIIa

VII

Faktor VIII

Kontak dengan kolagen / kerusakan darah

Fosfolipid Jaringan

Faktor V

Ca2+

 

Ø  Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

Ø  Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

Ø  Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Oleh karena, kekurangan jumlah factor (VIII atau IX)  pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Penegakan Diagnosis:

(a)    Anamnesis : Gejala (waktu), diet, riwayat medis dan keluarga.

(b)   Pem. Fisik : Ketika terjadi perdarahan di otot dan sendi (hemarthrosis),penderita akan merasa kesemutan dan panas di tempat dimaksud. Selanjutnya akan timbul rasa sakit yang hebat dan pembengkakan. Pada umumnya perdarahan di daerah sendi mengakibatkan sendi tidak dapat digunakan.

(c)    Pem. Lab :

Ø  Partial thromboplastin time - ↑

Ø  Faktor III:c - ↓

Ø  Faktor VIII:Rag – N

Ø  Faktor VIII-c : Faktor VIII-Rag - ↓

Ø  Prothrombin time & bleeding time normal ∴

            masalah intrinsic

-          Perbedaan pem. Lab bagi hemofilia A dan B adalah Hemofilia A akan mengalami kekurangan faktor VIII dan hemofilia B akan mengalami kekurangan faktor IX. Asai faktor IX - ↓

Penatalaksanaan

Terapi Suportif : dalam hemofilia pengobatan yang rasional adalah dengan menormalkan kadar faktor anti hemofilia yang kurang. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

Ø  Menghindari benturan/luka.

Ø  Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%.

Ø  Utk mengatasi pendarahan dilakukan tindakan RICE– rest, ice, compresssio,elevation pada lokasi pendarahan.

Ø  Pemberian kortikosteroid utk membantu menghilangkan proses inflamasi. Prednison 0.5-1mg/kg bb/ hari selama 5-7hari.

Ø  Analgetika untuk keadaan nyeri.

Ø  Rehabilitasi medik

Terapi Pengganti Faktor Pembekuan :

Pada kasus hemofilia, terapi pengganti faktor pembekuan FVIII dan FIX diberikan. Dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik sehingga pasien dapat melakukan aktivitas normal. Selain itu, pasien yang menghidapi hemofilia dapat juga diberikan konsentrat FVIII/FIX dan juga kriopresipitat AHF.

1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau Desmopresin

Hormon sintetik anti diuretic merangsang peningkatan kadar aktivitas FVIII di dalam plasma sampai 4 kali. Pemberian secara intravena dengan dosis 0.3mg/kgbb dalam 30-50 NaCl 0.9% selama 15-20menit dengan lama kerja 8jam. Dianjurkan untuk hemofilia A.

Antifibrinolitik

Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemofilia B untuk menstabilisasi bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis.

Terapi Gen

Dilakukan dengan menggunakan vector retrovirus, adenovirus dan adeno-associated virus.

Prognosis

Prognosis untuk kasus ini bergantung pada penangganan atau tatalaksananya. Kalau diikuti seperti terapi pengganti faktor pembekuan, prognosis akan baik dan kalau tidak diikuti maka prognosis akan buruk.

Komplikasi

Ø  Artropati hemofilia

Ø  Hemartrosis, pendarahan intramuscular dan hematom.

DD

Ø  Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII.

Ø  Hemofilia A dengan penyakit Von Willebrand ( khususnya varian Normandy ), inhibitor FVIII yang didapat dan kombinasi defisiensi FVIII dan V congenital.

Ø  Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin K, sangat jarang inhibitor F IX yang didapat.

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikuler yaitu limfoma malignum, yang terbagi dalam limfoma malignum Hodgkin dan non-Hodgkin. Neoplasma jaringan limfoid ini adalah salah satu bentuk keganasan pada dewasa muda yang paling sering, dengan usia rata-rata pada saat diagnosis 32 tahun.

Perbedaan Limfoma Hodgkin dg non-Hodgkin

Hodgkin	Non-hodgkin
Secara morfologis ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg (RS), bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi
Sel yang menjadi target transformasi neoplastik masih harus diidentifikasi dengan pasti
Gambaran klinis
Lebih sering terlokalisasi pada satu kelompok aksial kelenjar (servikal, mediastinal, para-ortikal) (sentripetal)	Lebih sering melibatkan banyak kelenjar perifer (sentrifugal)
Penyebaran teratur secara berkesinambungan  (contiguity)	Penyebarab tidak berkesinambungan
Kelenjar mesentrik () dan cincin Waldeyer (cincin pada jaringan limfoid dibentuk oleh tonsil) jarang terkena	Cincin Waldeyer  dan kelenjar mesentrik sering terkena
Keterlibatan ekstranodal tidak lazim	Keterlibatan ekstranodal lazim

-      Thomas Hodgkin (1832), histopatologis diperknalkan oleh Langherhans (1872), disusul oleh laporan terpisah dari Sternberg dan Reed

-      Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Redd-Sternberg berasal dari folkel sel B yang mengalami gangguan struktur pada imunoglobulin, sel ini juga mengandung suatu faktor transkripsi inti sel (NfkB), kedua hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis.

Klasifikasi Rye

-      Lymphocyte Predominant

-      Nodular sclerosis

-      Mixed celluarity

-      Lymphocyte depletion

Klasifikasi WHO

-      Nodular Lymphocyte Predominance Hodgkin Lymphoma (Nodular LPHL): saat ini dikenal sebagai indolent B-cell Non-Hodgkin Lymphoma dan bukan true Hodgkin Disease. Tipe ini memiliki sel limfosit dan histiosit, CD 20 positif tetapi tidak memberikan gambaran sel Reed-Sternberg

-       

Epidemiologi dan faktor resiko

-      Amerika Serikat : 7500 kasus baru per tahun, laki-laki : perempuan = 1.3-1.4 : 1. Terdapat distribusi umur bimodal, yaitu pada usia 15-34 tahun dan usia di atas 55 tahun.

-      Faktro resiko : infeksi virus onkogenik ; virus Eipsten-Barr, Sitomegalovisrus HIV, dan Human Herpes Virus-6 (HHV-6). Diduga berperan menimbulkan lesi genetik, virus memperkenalkan gen asing ke dalam sel target.

-      Faktro resiko lainnya : defisiensi imun, misalnya pada pasien transplantasi oragan dengan pemberian obat imunosupresif atau pada cangkok sumsum tulang. Dan juda faktor riwayat keluarga.

Etiologi

Belum diketahui dengan jelas, diduga terjadinya infeksi virus yang mestimulus proliferasi sel limfoid pre-maligna. Eipstein-Barr virus diduga.

Gejala klinis

-      Limfadenopati dengan konsistensi rubbery dan tidak nyeri. Kebanyakan pada leher dan pada axila, <10 atau="atau" dearah="dearah" di="di" femoral.="femoral." inguinal="inguinal" perbesaran="perbesaran" span="span">

-      Ekramedulary limfadenopati.

-      Gejala sistemik yaitu:

o   demam (tipe Pel-Ebstein),

o   berkeringat malam hari,

o   penurunan berat badan, lemah badan

o   dan pruritus terutama pada jenis Nodular Sclerosis.

-      Hepatosplenomegali

-      Neuropati

-      Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstrimitas, sindrom vena cava, kompresi medula spinalis, disfungsi hollow viscera

Penegakkan Diagnosis

-       CBC : o  Hb + RBC + WBC + trombosit, o  termasuk laktat dehidroginase, diff. Count, LED, C-reactive protein, alkaline phospatase -       Chest X-ray -       CT-scan : torax, abdomen, dan neck -       BMP -       Liver biopsy (if liver terlibat)

-       Adanya limfadenopati di bgian leher-cervikalis non-tenderness, contiguitas. -       Limfadenopati > 2cm atau lebih kecil selama lebih 4-6 minggu -       Atau gejala B atau tanda lainnya yang menyatakan limfoma -       Nyeri pada saat meminum alkohol

Anamnesis                                                                  Pemeriksaan Tambahan

 

Patogenesis

 

Clinical stages, Ann Arbor 1971, Modifikasi Cotswold 1990.

I          : penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur limfoid (mis: limpa, timus, cincin Waldeyer)

II        : penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi diafragma, jumlah regio yang disarang dinyatakan dengan subskrip angka, misal : II₂, II₃, dsb.

III      : penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di ata dan di bawah diafragma

            III₁ : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

            III₂ : menyerang kelenjar para-aortal, mesentrial dan iliakal

IV        : penyakit menyerang organ-organ ekstranodal, kecuali yang tergolong E (organ ekstranoduler)

Gejala :

A ; bila tanpa gejal sistemik

B ; bila disertai gejala sistemik yaiut : T^o > 38^oC yang tidak jelas sebabnya, penurunan berat badan 10% atau berkeringat malam atau setiap kombinasi dari 3 gejal itu selam 6 bulan terkahir.

X ; bila ada bulky mass

S ; bila limpa (spleen) terkena

Terapi

Kemotreapi dan pencangkokan stem sel SumTul