LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT LLA/ALL
Definisi : Keganasan klonal dari sel-sel prekursor limpoid, penyakit karena akumulasi dari limfoblast
Epidemiologi :
- angka kejadian 1/60000 orang per tahun
- 75 % pasien berusia < 15 tahun, dengan puncak insiden umur 3-5 tahun
- pria lebih > wanita
- sadara kandung pasien LLA beresiko 4x lebih tinggi
- kembar monozigot dari pasien LLA beresiko 20 % menderita LLA
ETIOLOGI : Secara spesifik belum diketahui, tetapi kuat dugaan dipengaruhi oleh ,
- predisposisi genetik, abnormalitas dari kromosom meningkatkan perkembangan terjadinya ALL. Penderita sindrom Down beresiko 10-30 x lebih besar dari leukimia.
- Radiasi dan ionisasi, kejadian LLA meningkat 20x dari korban yang selamat dari ledakan bom atom di Jepang (setelah 6-7 tahu paparan), berkaitan dengan kejadian mutasi gen.
- Bahan kimia, paparan terhadap benzene dan agen kemoterapi dapat mengakibatkan kerusakan kromosom dan leukimia.
- Virus, biasanya EBV
- Rokok, menngkatkan kejadian LLA pada usia > 60 tahun
Klasifikasi LLA
Berdasarkan morfologi (FAB) :
L1 : sel blast kecil, seragam, sitoplasma sedikit dan nukleoli tidak jelas
L2 : sel blast lebih besar dari L1, anak inti dengan sitoplasma yang jelas dan lebih heterogen
L3 : sel blast nya besar, anak inti jelas, vauola dan sitoplama basophilic
Berdasarkan Immunophenotype :
a. prekursor ALL/LLA B
- PRO ALL B/EARLY PRE B/LACKS B-, terjadi pada 10 % pasien LLA dewasa, 5% pasien anak-anak dan banyak terjadi pada bayi
- Common ALL, paling sering terjadi pada anak-anak (50% lebih besar dari kasus dewasa), ada CD 10 + dan glikoproten, blast cell positif untuk CD 19 dan TdT
- Para B ALL, adanya ekspresi dari cytoplasmic immunoglobin, 10 % terjadi pada dewasa dan 15 % pada anak-anak.
b. All B (Mature B cell ALL), terjadi pada 40 % pada pasien LLA dewasa, 3 % pada pasien LLA anak-anak, ada immunoglobulin permukaan, ada CD 10 dan TdT
c. ALL T, terjadi pada 25 % pasien LA dewasa, ada antigen sel T (CD 7), kadang-kadang juga terdapat antigen lain seperti CD 2 dan CD1
Patogenesis Molekular
Sitogenetik : kelainan utama disebabkan karena translokasi klonal t(9;22), t(4;11), t(10;14), t(1;19) dan abnormalitas struktural lainnya (9p, 6q, 12p) atau jika keduanya normal maka kelainan terjadi pada jumlah kromosom utama (<46>46).
Analisa molekular : menggunakan BCR ABL/ALL 1-AF4, dengan BCR ABL paling sering dewasa t (9;22), dengan ALL 1-AF4 bisa mendeteksi kelainan t (4;11) pada infant leukimia/pasien dengan early pre B (pro B ALL)
Manifestasi klinik
Anamnesis :
Kegagalan sum-sum tulang : anemia (dispnue, letargi), trombositopenia (gusi berdarah, memar spontan), neutropenia (demam, malaise, infeksi mulut, infeksi sluran nafas, sepsis dll)
Hipermetabolik : banyak berkeringat, keringat malam, gout
Infiltrasi organ-organ : nyeri tulang, sindrom meningeal (sakit kepala, mual, muntah, penglihatan kabur)
Pemeriksan Fisik
Limfadenopati, hepatomegali, spelnomegali, massa mediastinal, pembengkakan testis (jarang)
Pemeriksaan Lab
CBC : Leukosit ¯/N/, Hb turun (anemia normokromik normositer), trombositopenia
Darah tepi : Sel Blast > 5% (mieloblast, limfoblast, megakasryosit, erithroblast), juga ditemukan pseudo pelger-huel anomali (neutrofil dengan lobus sedikit yang disertai denga hipo agranular)
Sum-sum tulang : hiperselular, limfoblast sangat banyak > 30 %
|
Diagnosis Banding
| | ALL | AML | Anemia Aplastic | ITP |
| anamnesis | | | | |
| anemia | ada | ada | ada | tidak ada |
| pendarahan | ada | ada | ada | ada |
| infeksi | ada | ada | ada | ? |
| nyeri tulang | ada | ada | tidak ada | tidak ada |
| keringat malam | ada | ada | tidak ada | tidak ada |
| pemeriksaan fisik | | | | |
| hepatosplenoegali | ada | ada | tidak ada | tidak ada |
| massa mediastinal | ada | ada | tidak ada | tidak ada |
| pemeriksaan Lab | | | | |
| Hb | turun | turun | turun | normal |
| trombositopenia | ada | ada | ada | ada |
| leukositosis | ada | ada | tidak ada(turun) | ? |
| neutropenia | ada | ada | | ? |
| pxdarah tepi | | | | |
| adanya sel blast | ada | ada | tidak ada | tidak ada |
| px sum-sum tulang | | | | |
| hiperselular, sel blast > 30 % | ada | ada | hiposellular | normal |
Dari diagnosis banding gambaran dari AML dan ALL karakteristiknya sama, maka untuk membedakan nya digunakan cara morfologik dari limfoblast dan sitokimia, tetapi jika fasilitas dan dana memungkinkan dapat dilakukan immunophenotype dan sitogenetika.
| Characteristic | ALL | AML |
| Nuclear/cytoplasmic ratio | High | Low |
| Nuclear chromatin | bergumpal | Spongy dan lebih halus |
| Nucleoli | 0–2 | 2–5 |
| Granules | - | + |
| Auer rods | - | + |
| Cytoplasm | Blue | Blue-gray |
| Cytochemical Reaction | | |
| Peroxidase | - | + |
| Sudan black B | - | + |
| Periodic-acid-Schiff | +/- | - |
| Naphthyl ASD chloracetate esterase | - | +/- |
| Naphthyl acetate esterase | - | +/- |
| Naphthyl butyrate esterase | - | - |
| Terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) | † | - |
Sedangkan dengan cara immunophenotype
| marker | AML | ALL | |
| prekursor B | T | ||
| mieloid | | | |
| CD13 | + | - | - |
| CD33 | + | - | - |
| glycophorin | + ( M6) | - | - |
| platelet antigen ex CD41 | + (M7) | - | - |
| mieloperoxidase | + (M0) | - | - |
| B lieage | | | |
| CD19 | - | + | |
| cCD22 | - | + | - |
| CD10 | - | +/- | - |
| cig | - | +(pre B) | - |
| T lineage | | | |
| CD7 | - | - | - |
| Ccd3 | - | - | - |
| tTdT | - | + | + |
Pemeriksaan tambahan lain yang bisa dilakukan yaitu :
Pungsi lumbal, dilakukan untuk melihat ada atau tidak adanya keterlibatan CNS, dilakukan dengan melakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis. Pemeriksaan ini dianjurkan bila tidak ada perdarahan berat yang disebabkan platelet yang rendah atau bila tidak ada kontaminasi dari blast sel karena tingginya sel blast di darah tepi.
Tata laksana
Dibagi menjadi dua yaitu, pengobatan suportif dan pengobatan spesifik.
Pengobatan suportif
Terapi untuk mengatasi infeksi dengan antibiotika adekuat misalnya siprofloksasin, transfusikonsentrat granulosit.
Terapi unutk anemia, transfusi untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl
Terpi untuk trombositopenia, transfusi trombosit
Pengobatan spesifik
Sebelum memulai terapi harus cek dulu keadaan metabolik dari pasien bila terdapat keadaan hiperurisemi, hiperfpopatemia dan hipokalemia maka terlebih dahulu dilakukan hidrasi intravena, alkalinisasi urin dan pemberian allupurinol untuk mencegah akumulasi asam urat. Selain itu diberikan terapi pencegahan terhadap infeksi virus herpes dan pneumocitis carinii, karena terapi LLA dapat menekan imunitas seluler.
Terapi spesifik dilakukan dengan kemoterapi dan kadang-kadang radioterapi. Dibagi menjadi 4 phase yaitu :
a. induksi Remisi
dilakukan untuk membunuh sebagian besar sel tumor secara cepat dan menyebabkan pasien memasuikedaan remisi. Keadaan remisi adalah keadaan dimana jumlah sel blast kurang dari 5 % dalam sum-sum tulang, hiting darah tepi normal, dan tidak ada gejala atau tanda-tanda lain penyakit.
Terapinya : vincristine 1,5 mg/m2/minggu i.v, prednison 6 mg/m2/ghari,oral, L asparaginase 10.000 U/m2, daunorubicin 25mg/m2/minggu sampai mnggu ke 4 i.v
b. konsolidasi/intensifikasi
menggunakan kmoterapi multi obat dosis tinggi untuk mengurangi beban tumor sampai tingkat yang sangat rendah. Obat yng sering digunakan, vinkristin, sikloposfamid, Ara-C, daunorubicin, thioguanin, merkaptopurin.
c. terapi pada CNS
obat-obat yang diberikan pada kemoterapi dapat mencapai ciran serebrospinalis sehingga perlu dilauakn pengobatan spesifik. Yang dapat digunakan, yaitu metrotreksat dosis tinggi atau sitosin arabinosa intratekal.
d. terapi pemeliharaan
umumnya dipakai 6 merkaptopurinper oral dan metrotreksat tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diseingi terapi onsolidasi atau intensifikasi.
Untuk protokol dari sumber lain bisa diliat di IPD jilid II hal 731-734
Prognosis dan komplikasi
Kebanyakann pasien LLA dewasa dapat mencapai remisi tapi tidak sembuh dengan kemoterapi, hanya 30 % yang bertahan hidup lama. Kebanyakan pasien yang sembuh dengan kemoterapi adalah usia 15-20 tahun dengan faktor prognotik baik. Survival rate untuk LLA dewasa kira-kira 30 %.
Faktor prognostik ALL
| Karakteristik Pasien | Faktor Prognostik |
| usia (tahun) | |
| < 30 | baik |
| ¦ 30 | buruk |
| jumah leukosit (x106/ml) | |
| < 30.000 | baik |
| ¦30.000 | buruk |
| immunophenotype | |
| T-cell ALL | baik |
| Mature B cell ALL, early T cell ALL | buruk |
| respon terapi | |
| remisi komplit dalam 4 minggu | baik |
| minimal residual disease persistent | buruk |
Komplikasi dibagi menjadi 2 jenis yaitu,
a. kompliksi karena terapi misanya, akibat kortikosteroid yaitu moonface, hipertensi, osteoporosis, diabetes, ulserasi GIT.
b. Komplikasi dari penyakit, perdarahan akibat trombositopenia yang fatal bila terajdi pendarahan otak,, batu ginjal, DIC dan kematian
